様式第４号（第９条関係）

長期履修学生申請理由変更届出書

（西暦）　　　　年　　月　　日

常磐大学学長　殿
所属研究科	研究科　　　　　課程　　　　	
学籍番号		
氏名		

　下記のとおり、常磐大学大学院学則第４条の２に規定する長期履修の適用に係る申請理由に変更が生じたので届出ます。
記

入学年度	２０　　年度（ 春・秋 ）セメスター	
適用開始日	２０　　年　　月　　日	修了予定日	２０　　年　　月　　日	
変更前	（該当する番号に「○」をつける。）： 
１．職業を有し就業している。または自ら事業を行っている。
２．出産、育児、介護等を行う必要がある。
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
変更後	（該当する番号に「○」をつける。）： 
１．職業を有し就業している。または自ら事業を行っている。
２．出産、育児、介護等を行う必要がある。
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

変更理由：

研究指導教員	学生支援センター